Степень двигательных нарушений. Шкала глобальных моторных функций GMFCS

  • автор:

Современная формулировка диагноза церебрального паралича обязательно должна включать указание о степени нарушения двигательных функций ребенка.

Для этого общепринято использовать Международную шкалу классификации моторных функций пациента GMFCS
(Global Motor Function Classification System).

GMFCS – международная система классификации моторных функций пациентов с ДЦП старше двух лет13, которая оценивает общую функциональную активность пациента в привычной для него среде и степень ее ограничения. Принципиально важно, что оценивается именно повседневный уровень активности, а не максимально возможный, демонстрируемый только во время исследования.

Шкалу GMFCS в 1997 году предложили канадские ученые из Центра исследований детской инвалидности Университета МакМастер Р. Палисано, П. Розенбаум и другие на основе данных проведенного масштабного лонгитюдного исследования развития моторных навыков детей с церебральным параличом. Эта шкала, пересмотренная и дополненная в 2007 году, используется в настоящее время повсеместно.

Шкала делится на пять уровней. Для каждого уровня описаны присущие ему двигательные возможности в различные возрастные периоды: от 214 до 4 лет, с 4 до 6, от 6 до 12, старше 12 лет.

Шкала GMFCS фокусируется на способности ребенка к передвижению, в том числе с использованием вспомогательных технологий, и подчеркивает концепцию Международной классификации функционирования о важности влияния факторов внешней среды на деятельность человека. Примечательно, что в описании каждого уровня представлены возможности, а не ограничения ребенка, даже если эти возможности минимальны.

Тип ДЦП при этом не учитывается. Авторы особо подчеркивают, что шкала создана для определения текущей повседневной способности ребенка (подростка) к передвижению, а не оценки качества движения или суждений по прогнозу улучшения движения.

УРОВНИ МОТОРНЫХ ФУНКЦИЙ ПО ШКАЛЕ GMFCS

I уровень. Дети передвигаются самостоятельно без ограничений, но, как правило, имеют затруднения с более сложными двигательными навыками.

II уровень – передвигаются самостоятельно с ограничениями.

III уровень предполагает передвижение с использованием дополнительных приспособлений (трости, ходунки и т.п.) по ровной поверхности.

IV уровень. Дети могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить. По улице они передвигаются либо в кресле активного типа, либо пассивно транспортируются. Возможно использование кресла с электроприводом для передвижения на большие расстояния. 

V уровень нарушений двигательной функции – самый тяжелый: дети не способны передвигаться без посторонней помощи, редко – при использовании адаптированного кресла с электроприводом.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ УРОВНЯМИ

Различия между I и II уровнями.

По сравнению с детьми и подростками I уровня дети и подростки II уровня имеют ограничения в ходьбе на длинные дистанции и в балансировке. Им могут понадобиться ручные приспособления для передвижения, когда дети обучаются ходьбе, или колесные средства передвижения для путешествий на длинные дистанции на открытом воздухе и в общественных местах. Поднимаясь или спускаясь по лестнице, они должны пользоваться перилами. Они ограниченны в способности бегать и прыгать.

Различия между II и III уровнями.

Дети с 4 лет и подростки со II уровнем способны ходить без ручных приспособлений для передвижения (хотя и могут пользоваться ими время от времени).

Детям и подросткам с III уровнем нужны ручные приспособления для передвижения в помещении и колесные средства – для передвижения на улице и в общественных местах.

Различия между уровнями III и IV.

Дети и подростки с III уровнем сидят самостоятельно и требуют при сидении незначительной внешней поддержки. Они более независимы при перемещении стоя, могут ходить, используя ручные приспособления.

Дети и подростки с IV уровнем в положении сидя обычно нуждаются в поддержке, в самостоятельном передвижении ограниченны. Чаще всего их перевозят в ручном инвалидном кресле или в моторизированной коляске с электроприводом.

Различия между уровнями IV и V.

У детей и подростков с V уровнем значительно ограничен контроль положения головы и туловища. Таким детям и подросткам нужна и обширная физическая помощь других, и технологическая поддержка. Самостоятельное передвижение возможно только если ребенок или подросток научится управлять
моторизированным инвалидным креслом.

GMFCS ДЛЯ ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

GMFCS для детей 2–4 лет

I уровень. Ребенок может сидеть самостоятельно, ходит без использования вспомогательных приспособлений.
  • Удерживает баланс во время сидения, если задействует обе руки при манипуляциях.
  • Может самостоятельно сесть и выйти из позы сидя без помощи взрослых.
  • Предпочитает ходьбу другим способам передвижения. Не нуждается в использовании каких-либо приспособлений для самостоятельной ходьбы.
II уровень. Ребенок может сидеть самостоятельно на полу, для передвижения обычно использует ходьбу со вспомогательными приспособлениями (ходунками, костылями, тростями и т.д.).
  • Испытывает трудности с удержанием баланса во время сидения, если при манипуляциях задействует обе руки.
  • Может самостоятельно сесть и выйти из позы сидя.
  • Может, используя опору, встать на ровной стабильной поверхности.
  • Ползает на четвереньках с реципрокным компонентом.
  • Ходит по помещению, придерживаясь за мебель, или использует вспомогательные приспособления. Однако ходьба является предпочитаемым способом передвижения.
III уровень. Ребенок может сидеть самостоятельно и ходить на небольшие расстояния, используя вспомогательные приспособления (ходунки, костыли, трость и т.д.) и при значимой посторонней помощи.
  • Ребенок предпочитает чаще всего сидеть «по-турецки» и нуждается в помощи взрослого, чтобы принять позу сидя.
  • Ползает на животе или с опорой на локти и колени, но без реципрокного компонента. Это является основным способом передвижения.
  • Может встать, держась за опору, сделать несколько шагов.
  • Ребенок может ходить на небольшие дистанции в помещении, используя вспомогательное оборудование. Для поворотов и изменения направления движения необходима помощь взрослого.
IV уровень. Ребенок может сидеть самостоятельно на полу, если ребенка посадить. Самостоятельно не ходит.
  • Самостоятельно сохранять позу сидя может только используя руки для опоры и поддержания баланса. • Передвигается самостоятельно в пределах комнаты по полу путем «перекатываний», ползанья на животе и на четвереньках без реципрокного компонента.
  • Обычно использует дополнительные приспособления для сидения и вертикализации.
V уровень. В большинстве позиций ребенок испытывает трудности в контроле за положением туловища и головы. Степень выраженности нарушений такова, что гравитация препятствует удержанию позиции головы и туловища.
  • Все уровни движения ограничены.
  • Даже использование адаптивного оборудования и вспомогательных приспособлений не позволяют сформировать физиологичные позы сидя и стоя.
  • Дети с V уровнем развития не имеют никакой возможности передвигаться самостоятельно. Некоторые из них могут передвигаться, используя электроприводное инвалидное кресло-коляску.

GMFCS для детей 4–6 лет

I уровень. Ребенок может ходить без использования вспомогательных приспособлений на большие расстояния, на открытых пространствах и по неровной поверхности.
  • Ребенок может самостоятельно сесть на стул и встать с него без помощи рук. Может встать самостоятельно с пола или со стула без посторонней помощи и ни за что не держась.
  • Поднимается и спускается по лестнице, не держась за поручни.
  • Начинает бегать и прыгать. II уровень. Ребенок может ходить без использования вспомогательных приспособлений в помещении и на небольшие расстояния на улице по ровной поверхности.
  • Ребенок может сидеть на стуле удерживая баланс, даже если при манипуляциях задействует обе руки.
  • Может встать с пола или со стула самостоятельно, но зачастую ему необходима стабильная опора, от которой он может оттолкнуться или за которую есть возможность держаться.
  • Всегда держится за поручни, когда поднимается и спускается по лестнице.
  • Не может бегать и прыгать.
III уровень. Ребенок может ходить, используя вспомогательные приспособления (ходунки, костыли, трость и т.д.)
  • Ребенок может сидеть на обычном стуле, но для максимального вовлечения рук при манипуляциях предметами нуждается в поддержке туловища и таза.
  • Может сесть на стул и встать с него, придерживаясь или подтягиваясь руками за стабильную поверхность.
  • Ребенок ходит по ровной поверхности с использованием вспомогательных приспособлений.
  • Поднимается по лестнице с помощью взрослого.
  • При передвижении на большие расстояния, особенно вне помещения, ребенка чаще всего переносят на руках или используют коляску.
IV уровень. Ребенок может сидеть самостоятельно, но не стоит и не ходит без основательной поддержки и контроля со стороны взрослого.
  • Ребенок может сидеть на обычном стуле, но для максимального вовлечения рук при манипуляциях предметами нуждается в поддержке туловища и таза.
  • Может сесть на стул и встать с него при помощи взрослого, придерживаясь или подтягиваясь руками за стабильную поверхность.
  • В лучшем случае ребенок может ходить на короткие расстояния, используя ходунки и под наблюдением взрослого, но испытывает трудности в поддержании равновесия и при поворотах.
V уровень. Ребенок испытывает трудности в контроле за положением туловища и головы в большинстве позиций. Степень выраженности нарушений такова, что гравитация препятствует удержанию позиции головы и туловища.

• Все уровни движения ограничены.
• Даже использование адаптивного оборудования и вспомогательных приспособлений не позволяют сформировать физиологичные позы сидя и стоя.
• Дети с V уровнем развития не имеют никакой возможности передвигаться самостоятельно. Некоторые из них
могут передвигаться, используя электроприводное инвалидное кресло-коляску.

GMFCS для детей 6–12 лет

I уровень. Ребенок может ходить без использования вспомогательных приспособлений, поднимается и спускается по лестнице, не держась за поручни.
  • Ребенок может ходить самостоятельно, в том числе по неровной поверхности.
  • Может прыгать и бегать с незначительным ограничением в скорости и удержании баланса, заниматься спортом. II уровень. Ребенок может ходить без использования вспомогательных приспособлений. При подъеме и спуске с лестницы всегда держится за поручни.
  • Ребенок испытывает трудности при ходьбе на большие расстояния, по неровной поверхности и в многолюдных местах.
  • Может нуждаться в помощи, чтобы встать с пола или сесть на пол.
  • Бег и прыжки ограничены. Нуждается в определенной адаптации для занятий спортом.
III уровень. Ребенок может стоять самостоятельно.Ходит, используя вспомогательные приспособления (ходунки, костыли, трость и т.д.).
  • Ребенок с трудом поднимается по ступенькам и ходит по неровной поверхности.
  • Использует инвалидное механическое кресло, передвигаясь на большие расстояния и в многолюдных местах.
  • Часто встречается билатеральное поражение с вовлечением верхних конечностей (то есть моторика рук также нарушена).
IV уровень. Может сидеть самостоятельно, но не стоит и не ходит без основательной поддержки.
  • Не стоит и не ходит без основательной поддержки.
  • Дома больше передвигается на полу, ходит на небольшие дистанции с посторонней помощью.
  • Может использовать ходунки с поддержкой для туловища для ходьбы дома и в школе.
  • Зачастую нуждается в фиксации тела или туловища для манипуляции руками.
  • Возможно самостоятельное передвижение с использованием электроприводного инвалидного кресла. V уровень. Ребенок в большинстве позиций испытывает трудности в контроле за положением туловища и головы. Степень выраженности нарушений такова, что гравитация препятствует удержанию позиции головы и туловища.
  • Все уровни движения ограничены.
  • Даже использование адаптивного оборудования и вспомогательных приспособлений не позволяют сформировать физиологичные позы сидя и стоя.
Дети с V уровнем развития не имеют никакой возможности передвигаться самостоятельно.
  • Некоторые из них могут передвигаться, используя электроприводное инвалидное кресло-коляску.

GMFCS для подростков и молодых людей от 12 до 18 лет

I уровень. Подростки ходят по дому, в школе, на улице и в общественных местах.
  • Могут переступать через бордюры без посторонней помощи, пользоваться лестницей, не держась за перила.
  • Способны бегать и прыгать, но скорость, балансировка и координация движений могут быть ограничены.
  • Могут принимать участие в физической активности и спортивных играх по собственному выбору и в зависимости от факторов окружающей среды.
II уровень. Подростки ходят в большинстве ситуаций. Факторы окружающей среды (такие, как неровные поверхности, склоны, большие расстояния, временные требования, погода, восприятие сверстников) и персональный выбор влияют на способ передвижения.
  • В школе или на работе подросток может ходить, используя ручные вспомогательные приспособления для безопасности при передвижении. • На открытых пространствах и в общественных местах подростки могут использовать колесные средства передвижения, когда путешествуют на большие расстояния.
  • Поднимаются и спускаются по лестнице, держась за перила или с посторонней помощью, если перила отсутствуют.
  • Может потребоваться адаптация для участия в физической активности и спортивных играх.
III уровень. Подростки способны ходить, используя ручные приспособления для передвижения, демонстрируют большую вариабельность в способах передвижения в зависимости от физических возможностей, факторов окружающей среды и личностных факторов.
  • В положении сидя подростку может потребоваться фиксация ремнем для удержания таза и балансировки.
  • Подъем из положения сидя с пола требует физической помощи другого человека или опорной поверхности.
  • В школе могут самостоятельно передвигаться в ручном инвалидном кресле или используют моторизированную коляску.
  • Могут подниматься и спускаться по лестнице, держась за перила, под наблюдением или с помощью другого человека.
  • Ограничения в ходьбе могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая самостоятельное передвижение в ручном инвалидном кресле или моторизированной коляске.
IV уровень. В большинстве ситуаций подростки используют колесные средства передвижения. Они нуждаются в специальных приспособлениях для сидения с фиксацией таза и туловища.
  •  Для передвижения требуется физическая помощь одного-двух человек.
  • Подросток может удерживать свой вес на ногах при перемещении в вертикальное положение.
  • В помещениях могут проходить короткие расстояния с физической помощью другого человека, используя колесные средства или ходунки, поддерживающие тело во время ходьбы. 
  • Подросток физически способен управлять моторизированным инвалидным креслом. Если моторизированное кресло недоступно, подростка перевозят в ручном инвалидном кресле.
  • Ограничения в передвижении могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь другого человека и/или моторизированные средства передвижения.
V уровень. В большинстве ситуаций подростка перевозят в ручном инвалидном кресле.
  • Подросток ограничен в возможности удерживать голову и туловище против градиента силы тяжести, а также в контроле рук и ног. Вспомогательные технологии используются для улучшения удержания головы, сидения, стояния и передвижения, но ограничения полностью не компенсируются приспособлениями.
  • Физическая помощь одного или двух человек или механический подъемник необходимы для транспортировки. Подростки могут достигать самостоятельного передвижения, используя высокотехнологичные моторизированные кресла с адаптерами для сидения и контроля положения тела.
  • Ограничения в передвижении требуют адаптации для участия в физической активности и спортивных играх,  включая физическую помощь и использование моторизированных средств передвижения.

Источник:
Книга «Реабилитация детей с ДЦП: обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам»
Авторы: Е.В. Семёнова, Е.В.Клочкова, А.Е. Коротковата-Морозова, А.В. Трухачева, Е.Ю. Заблоцкис