Динамике развития моторных функций у детей с ДЦП

  • автор:

У каждого ребенка с церебральным параличом уровень моторики по GMFCS не меняется, он один и тот же с двух лет в течение всей жизни.

Его можно указывать в диагнозе вслед за указанием формы ДЦП. По этой причине уровень по GMFCS невозможно использовать для оценки динамики двигательного развития. Однако, с возрастом в пределах одного и то же уровня происходят естественные изменения. Авторитетный российский детский невролог Вера Анатольевна Змановская в методическом пособии «Программа наблюдения детей с церебральным параличом» приводит такое описание возрастного развития моторики, характерного для различных уровней GMFCS:

I уровень

  • До 2 лет: начало самостоятельной ходьбы.
  • 2–4 года: самостоятельная ходьба без прыжков и бега.
  • 4–6 лет: самостоятельная ходьба, подъем по лестнице, бег и прыжки.
  • 6–12, 12–18 лет – самостоятельная ходьба с препятствиями, бег и прыжки, участие в спортивных мероприятиях.

II уровень

  • До 2 лет: ребенок ползает на животе и четвереньках, ходит вдоль опоры.
  • 2–4 года: ползает на четвереньках, ходит вдоль опоры, к 4 годам самостоятельно ходит.
  • 4–6 лет: самостоятельно ходит на короткие расстояния, поднимается по лестнице с перилами, не умеет бегать и прыгать.
  • 6–12, 12–18 – самостоятельно ходит на большие расстояния, но в привычной обстановке, на улице использует приспособления, бегает и прыгает плохо.

III уровень

  • До 2 лет: ребенок переворачивается и ползает на животе.
  • 2–4 года: ползает по-пластунски или на четвереньках (реципрокно), ходит на короткие расстояния с ручными приспособлениями.
  • 4–6 лет: может встать со стула без опоры, но ходит только с приспособлениями.
  • 6–12, 12–18: ходит только с приспособлениями, может подниматься и спускаться по лестнице с перилами, по улице передвигается только на коляске.

IV уровень

  • До 2 лет: переворачивается, но не удерживает позу сидя.
  • 2–4 года: сидит в приспособлениях, ползает по-пластунски.
  • 4–6 лет: может сесть и встать с кресла с помощью взрослого, в лучшем случае может передвигаться на короткие расстояния с помощью приспособлений.
  • 6–12, 12–18: по комнате может передвигаться перекатами или ползая на животе, а также в ходунках, поддерживающих тазовый корпус и туловище.

V уровень

  • До 2 лет: нуждается в помощи взрослого, чтобы перевернуться.
  • 2–4 года: некоторые дети достигают мобильности с использованием моторизированной высокотехнологичной коляски.
  • 4–6, 6–12, 12–18 лет – некоторые дети достигают мобильности с использованием высокотехнологичного инвалидного кресла.

Исследовательская группа Университета Макмастер в канадской провинции Онтарио на протяжении четырех лет вела лонгитюдное когортное исследование 650 детей в возрасте от 1 до 13 лет с различными формами церебрального паралича. В ходе исследования моторное развитие детей многократно оценивалось в динамике по GMFM‑66. Исследователи выявили закономерности и на основании данных исследования составили центильные таблицы моторного развития для каждого из пяти уровней GMFCS16.

На графике изображены кривые средних показателей моторного развития для каждого уровня GMFCS, представляющие собой медианы результатов многократных измерений общей двигательной функции по шкале GMFM‑66 у детей с ДЦП с различными уровнями GMFCS на протяжении периода исследования.

По данным исследования, дети с I уровнем по GMFCS достигают 90% максимума своих двигательных возможностей в среднем к 5 годам (в 4–6 лет). При этом доступный потенциальный уровень развития крупной моторики составляет от 60 до 100% максимально возможного уровня.

Для II уровня возраст, при котором дети достигают 90% потенциально возможного развития крупной моторики, приходится в среднем на 4,5 года (3–6 лет). Доступный потенциал составляет приблизительно 50–80% максимального.

Для III уровня средний возраст достижения 90% потенциальных возможностей чуть меньше 4 лет (от 2,5 до 5,5 лет). Потенциальное развитие навыков – приблизительно 40–65% максимально возможного. Для IV уровня средний возраст достижения 90% потенциальных возможностей – 3,5 года. Количественный предел потенциального развития крупной моторики – примерно 25–50% максимального.

Для V уровня к 3 годам достигается 90% развития навыков крупной моторики. Максимально доступное развитие – приблизительно 20–40% с отчетливым снижением кривой после 7 лет. В целом вырисовывается следующая закономерность: чем легче степень поражения мозга, тем дольше прогрессирует двигательное развитие.

Таким образом, по уровню развития крупных моторных функций по шкале GMFCS можно довольно реалистично определить реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал ребенка с ДЦП и выбрать адекватные цели двигательной реабилитации.

Надо учитывать, однако, что эти статистические данные получены в конкретной популяции, достаточно однородной по качеству медицинского наблюдения (надо полагать, довольно высокого), своевременности получения и качеству необходимых терапевтических вмешательств.

Возможно, в популяции с другими показателями по аналогичным параметрам статистические данные могут отличаться. В настоящее время ведется масштабная программа наблюдения детей с церебральным параличом в странах Северной Европы – CPUP. Есть
основания надеяться, что в ближайшем будущем мы сможем увидеть результат длительного наблюдения за динамикой моторного развития детей с ДЦП в европейской популяции. К сожалению, в России нет единого регистра пациентов с церебральным параличом, и систематический сбор статистических данных по моторному развитию детей не ведется (за исключением отдельных регионов).